Según datos de la World Heart Federation (WHF) el 39% de los adultos en todo el mundo tiene niveles de colesterol elevados (hipercolesterolemia) y, en 2019, este factor de riesgo cardiovascular fue el responsable de 4,4 millones de muertes en el mundo. En España, más de la mitad (50,5%) de la población tiene hipercolesterolemia y de estos, solo el 46,4% es consciente de ello, según datos del estudio ENRICA.
La hipercolesterolemia es la principal causa de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) o aterosclerosis. Sabemos que tener altos niveles de colesterol LDL (colesterol malo) puede contribuir a desarrollar hasta el 60% de los infartos o anginas de pecho y el 40% de los ictus, por lo que su tratamiento es de vital importancia para prevenir eventos cardiovasculares.
Las últimas guías europeas de prevención del riesgo cardiovascular introducen como novedad la clasificación de pacientes considerados de muy alto riesgo cardiovascular: el objetivo clásico de cLDL inferior a 70 mg/dl se mantiene para los de alto riesgo, y en los de muy alto riesgo, el límite se sitúa por debajo de 55 mg/dl y se señala la necesidad de reducir el LDL un 50% respecto al basal en el momento del evento, incluso por debajo de 40 mg/dl en aquellos casos que han presentado un segundo evento en dos años.
«Antes solo se hablaba de prevención primaria o secundaria, en función de si se había tenido o no un evento, y ahora se amplía el espectro con la clasificación de alto y muy alto riesgo cardiovascular», señala en un artículo de Diario Médico el Dr. Alejandro Curcio, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital de Fuenlabrada (Madrid).
Se consideran pacientes de muy alto riesgo cardiovascular aquellos con enfermedad cardiovascular establecida o por imagen (calcio de la arteria coronaria o placa ateroma); diabetes mellitus con lesión de órgano diana, o tres o más factores de riesgo cardiovascular; hipercolesterolemia familiar con enfermedad cardiovascular o al menos un factor de riesgo cardiovascular; enfermedad renal crónica con filtrado glomerular inferior 30 ml/min, o un score de riesgo cardiovascular superior al 10%, aclara el Dr. Juan Pedro-Botet, responsable de la Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular del Servicio de Nefrología y Nutrición del Hospital del Mar (Barcelona).
En este sentido, el estudio Cholesterol Treatment Trialists Collaboration (CTTC), revela que cada reducción de 1 mmol/l (39 mg/dl) equivale a reducir en cinco años un 23% los eventos coronarios, un 22% las enfermedades cardiovasculares (ECV) graves, un 20% la mortalidad cardiovascular, un 17% los ictus y un 12% la mortalidad total. A pesar de ello, sorprendentemente, alrededor de un 80% de los pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular no llegan a alcanzar estos objetivos, como constatan varios estudios europeos como elEuroaspire, Da Vinci, Santori, y el español el Reality.
Actualmente existen múltiples tratamientos para tratar la hipercolesterolemia. Las estatinas son los fármacos hipolipemiantes más prescritos internacionalmente, pues forman parte del tratamiento de más de 145 millones de personas en todo el mundo. A pesar de que existe evidencia científica que indica que la reducción del colesterol LDL en 1mmol/L con estatinas reduce los riesgos de cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular en un 24-25%, hay muchos pacientes que no logran alcanzar sus cifras objetivos y es cuando es necesaria la prescripción de otros fármacos que, en combinación con las estatinas, logran una mayor reducción de los niveles de cLDL y, por consiguiente, reducir el nivel de riesgo cardiovascular. Entre estos nuevos medicamentos que se presentan en combinación o substitución de las estatinas están la ezetimiba, los inhibidores de PCSK9 (iPCSK9), el ácido bempedoico o el inclisirán.
Para aquellos pacientes a los que no son suficientes las estatinas o no las toleran, el siguiente eslabón serán otros fármacos orales, como la ezetimiba, el ácido bempedoico, las resinas, los fibratos, los ácidos grasos omega-3 (EPA/DHA/combinaciones), el icosapento de etilo y los nutracéuticos, detalla Pedro-Botet. El fármaco más utilizado en segunda línea es la ezetimiba, que en monoterapia consigue reducciones del 15% al 22%, y en combinación con estatinas, del 27%, con lo que la combinación de ezetimiba y una estatina de alta potencial puede llegar a reducciones del 65%.
El último fármaco oral que ha salido en el mercado es el ácido bempedoico, indicado para pacientes intolerantes a las estatinas, ya que no tiene efectos secundarios musculares, y en triple terapia con estatinas y ezetimiba en pacientes que no alcanzan los objetivos con los fármacos anteriores. Este medicamento ha demostrado una reducción del LDL del 28% en pacientes sin estatinas o con estatinas de baja intensidad, mientras que, en pacientes con estatinas de intensidad moderada o alta, o con ezetimibe, la reducción es del 18%. Si se utiliza la combinación de ácido bempedoico y ezetimibe en pacientes con estatina de alta intensidad, la reducción es del 38%. Un estudio independiente mostró que, en pacientes sin tratamiento previo, la combinación de bempedoico, ezetimiba y estatina de moderada intensidad consiguió una reducción de LDL de hasta el 63%.
En un último escalón están los iPCSK9, medicamentos inyectables de prescripción hospitalaria, que se administran cada 15 o 30 días y tienen un efecto muy potente en la reducción del LDL. Evolucumab en el ensayo Fourier en pacientes con enfermedad cardiovascular estable, y alirocumab en el Odyssey Outcomes, en pacientes tras un síndrome coronario agudo ya en tratamiento con estatina y LDL superior a 70 mg/dl, demostraron una reducción de LDL de aproximadamente 60% y una reducción del riesgo de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio, ictus, angina inestable y revascularización coronaria del 15%.
La última novedad farmacológica para la reducción del colesterol LDL es inclisirán, el medicamento de ARN interferente que acaba de obtener el reembolso del Ministerio de Sanidad. Este fármaco es de administración subcutánea cada seis meses. En el ensayo Orion-10 en pacientes en prevención secundaria demostró una reducción del LDL del 50%», revela la experta. «También redujo la ApoB un 42%; la Lp (a), un 20%, y los triglicéridos un 13%, y subió el HDL un 7,7%».
Diferencias entre Inclisirán, evolocumab y alirocumab
Tanto Inclisirán, evolocumab y alirocumab se dirigen a la misma diana, la proteína PCSK9; pero mientras que evolocumab y alirocumab inhiben la PCSK9 circulante, inclisirán detiene su producción hepática gracias a su mecanismo de acción genético. De esta manera se ha visto que el nuevo fármaco reduce hasta un 54% el LDL en combinación con la dosis máxima tolerada de estatinas, mientras que los inhibidores de PCSK9 tienen datos de reducción del LDL de hasta el 60-65% en monoterapia, y hasta el 85% en combinación con estatinas y ezetimiba.
Los tres fármacos se administran por inyección subcutánea, pero mientras que evolocumab y alirocumab se pinchan cada dos o cuatro semanas, inclisirán cada seis meses, lo que lo hace especialmente atractivo ante posibles problemas de adherencia terapéutica.
El LDL, cuanto más bajo mejor
El descubrimiento de la enzima PCK9 como diana para el tratamiento hipolipemiante ha supuesto «un antes y un después» en el abordaje de las hiperlipidemias, con reducciones drásticas del LDL que «han demostrado, por primera vez, que no existe un dintel, que cuanto más bajo el LDL, mejor, porque comporta grandes beneficios y, además, sin ningún tipo de efectos secundarios», explica José López Miranda, presidente electo de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA).
FUENTES:
- Los tratamientos que ya están aquí y evitan la ECV en pacientes con aterosclerosis. Diario Médico.com. 15 noviembre de 2023. Disponible en: https://www.diariomedico.com/medicina/cardiologia/los-tratamientos-que-ya-estan-aqui-y-evitan-la-ecv-en-pacientes-con-aterosclerosis.html
- ¿Qué pacientes pueden ser prioritarios al tratamiento del LDL con inclisirán? Diario Médico. com. 6 de noviembre de 2023. Disponible en: https://www.diariomedico.com/medicina/cardiologia/que-pacientes-pueden-ser-prioritarios-al-tratamiento-del-ldl-con-inclisiran.html