La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad crónica, grave, frecuente entre la población y con un curso habitualmente progresivo. Por este motivo, son muchos los esfuerzos que se han empleado en los últimos años para el desarrollo de terapias con fármacos y dispositivos para el tratamiento de esta enfermedad. Como consecuencia de ello, se ha producido una mejoría en el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, a pesar de estos avances, queda mucho camino por recorrer.
Una vez optimizado el tratamiento médico, de entre los dispositivos para la insuficiencia cardíaca en su variante con función ventricular (fuerza de contracción) disminuida, la terapia de resincronización está ampliamente establecida, mejorando el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, sabemos que no más de un 30 % de los pacientes tienen indicación para esta terapia y por tanto existe la necesidad de nuevos dispositivos, lo que ha conducido al desarrollo de la modulación de la contractilidad cardiaca (CCM por sus siglas en inglés).
La CCM consiste en la liberación de un impulso de energía en el músculo cardiaco, durante el latido, de forma intermitente, hasta acumular unas 7 horas de terapia diarias. El dispositivo que aplica este estímulo es similar a un marcapasos.
¿Cómo es el procedimiento?
Mediante anestesia local se realiza una incisión en la piel, habitualmente debajo de la clavícula derecha, y se genera una cavidad subcutánea sobre la que se aloja el generador. Los cables que liberan la energía van a través de las venas hasta el músculo cardiaco, donde se insertan. Posteriormente, el generador de CCM se recargará de forma transcutánea (colocando un dispositivo sobre la piel en esa localización) durante algo menos de 1 hora, 1 vez por semana. El riesgo de complicaciones serias asociadas es muy bajo y similar al del implante de un marcapasos convencional.
Los mecanismos por los que la CCM actúa son diversos y van desde una mejoría en la contractilidad del corazón por movimientos del calcio en las células, hasta cambios en el programa genético de las mismas. Este efecto no solo se produce en la zona donde se aplica la energía si no que se extiende a todo el corazón.
Resultados de seguridad y eficacia
Como cualquier terapia, tras unos resultados iniciales prometedores en laboratorio y animales, comenzaron los estudios en pacientes hace unos 20 años. El FIX-HF-3 fue el primer estudio a largo plazo que valoró la eficacia de la CCM con 22 pacientes, donde mostró mejoría en la calidad de vida, la contractilidad cardiaca y la capacidad de ejercicio. Estos resultados motivaron la realización de un ensayo clínico más grande, el FIX-HF-4, con 164 pacientes, que mostró a los 6 meses, en aquellos con la terapia de CCM activada, mejoría en test de calidad de vida, así como en parámetros de la prueba de esfuerzo con consumo de gases (ergoespirometría).
Posteriormente se realizó el estudio más grande con CCM, el FIX-HF-5, el primero diseñado para valorar la eficacia y seguridad hasta 1 año, con 428 pacientes. El análisis de seguridad mostró que no había más eventos adversos que en aquellos que no se habían implantado el dispositivo. En cuanto a la eficacia, aunque el parámetro principal de la ergoespirometría no se cumplió, sí hubo una mejoría significativa en otros parámetros de esta prueba, la calidad de vida y la sensación de falta de aire con el esfuerzo. Esto condujo al ensayo clínico FIX-HF-5C, que a los 6 meses de seguimiento, mostró un incremento en parámetros de la ergoespirometría, calidad de vida y tolerancia al ejercicio. Además, se observó que la magnitud del beneficio fue mayor en el subgrupo de pacientes cuya contractilidad no estaba muy deprimida (fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 35-45%).
Es importante destacar que hubo una reducción del 73% en el objetivo combinado de muerte cardiaca y hospitalización por IC, aunque este dato se debe interpretar con cautela, ya que los eventos fueron pocos y el estudio no estaba diseñado para valorar este objetivo.
Gracias a estos resultados, en el documento de consenso de expertos de actualización en práctica clínica de la IC, publicado por la Heart Failure Association de la European Society of Cardiology, incluyen a la CCM como terapia que debería ser considerada en pacientes con IC.
Además de los estudios previos, disponemos de experiencia con esta terapia que se refleja por ejemplo en el registro europeo CCM–REG, donde se observó que a los 2 años las hospitalizaciones por IC descendieron un 75% con CCM, en comparación con el año previo al implante, además de mejorar la calidad de vida, la función cardiaca y la capacidad de ejercicio. También hemos publicado la primera experiencia en España, con resultados alentadores de eficacia y seguridad.
Como conclusión podemos decir que la CCM es una terapia segura y con resultados prometedores de eficacia en el tratamiento de la IC, para un grupo significativo de pacientes que, una vez ajustado el tratamiento médico y cuando no tienen indicación para terapia de resincronización, persisten con síntomas.
Javier de Juan Bagudá
Coordinador del Programa Transversal de Insuficiencia Cardiaca
Fernando Arribas Insaurriaga
Jefe del Servicio de Cardiología
Hospital Universitario 12 de Octubre. MadridCIBERCV
Bibliografía de interés:
- Jones NR, Roalfe AK, Adoki I, Hobbs FDR, Taylor CJ. Survival of patients with chronic heart failure in the community: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Heart Failure. 2019;21(11):1306-1325. doi:10.1002/ejhf.1594
- Abi-Samra F, Gutterman D. Cardiac contractility modulation: a novel approach for the treatment of heart failure. Heart Failure Reviews. 2016;21(6):645-660. doi:10.1007/s10741-016-9571-6
- Butter C, Rastogi S, Minden HH, Meyhöfer J, Burkhoff D, Sabbah HN. Cardiac Contractility Modulation Electrical Signals Improve Myocardial Gene Expression in Patients With Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. 2008;51(18):1784-1789. doi:10.1016/j.jacc.2008.01.036
- Imai M, Rastogi S, Gupta RC, et al. Therapy With Cardiac Contractility Modulation Electrical Signals Improves Left Ventricular Function and Remodeling in Dogs With Chronic Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. 2007;49(21):2120-2128. doi:10.1016/j.jacc.2006.10.082
- Morita H, Suzuki G, Haddad W, et al. Long-term effects of non-excitatory cardiac contractility modulation electric signals on the progression of heart failure in dogs. European Journal of Heart Failure. 2004;6(2):145-150. doi:10.1016/j.ejheart.2003.11.001
- Stix G, Borggrefe M, Wolpert C, et al. FT Chronic electrical stimulation during the absolute refractory period of the myocardium improves severe heart failure. European Heart Journal. 2004;25(8):650-655. doi:10.1016/j.ehj.2004.02.027
- Borggrefe MM, Lawo T, Butter C, et al. Randomized, double blind study of non-excitatory, cardiac contractility modulation electrical impulses for symptomatic heart failure. European Heart Journal. 2008;29(8):1019-1028. doi:10.1093/eurheartj/ehn020
- Kadish A, Nademanee K, Volosin K, et al. A randomized controlled trial evaluating the safety and efficacy of cardiac contractility modulation in advanced heart failure. American Heart Journal. 2011;161(2). doi:10.1016/j.ahj.2010.10.025
- Abraham WT, Kuck KH, Goldsmith RL, et al. A Randomized Controlled Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of Cardiac Contractility Modulation. JACC: Heart Failure. 2018;6(10):874-883. doi:10.1016/j.jchf.2018.04.010
- Borggrefe M, Burkhoff D. Clinical effects of cardiac contractility modulation (CCM) as a treatment for chronic heart failure. European Journal of Heart Failure. 2012;14(7):703-712. doi:10.1093/eurjhf/hfs078
- Seferovic PM, Ponikowski P, Anker SD, et al. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure. 2019;21(10):1169-1186. doi:10.1002/ejhf.1531
- de Juan Bagudá J, Fontenla A, García-Cosío Carmena MD, et al. First experience in Spain of cardiac contractility modulation. A new alternative for patients with heart failure. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2020;73(10):855-857. doi: 10.1016/j.rec.2020.04.003.
- Anker SD, Borggrefe M, Neuser H, et al. Cardiac contractility modulation improves long-term survival and hospitalizations in heart failure with reduced ejection fraction. European Journal of Heart Failure. 2019;21(9):1103-1113. doi:10.1002/ejhf.1374