El colesterol es uno de los principales factores de riesgo relacionados con la enfermedad cardiovascular, ya que es la principal causa de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) o aterosclerosis.
Cuando la sangre contiene de forma persistente altos niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) o «colesterol malo», éste comienza a acumularse sobre las paredes de las arterias formando una placa e iniciando el proceso de la enfermedad denominada «aterosclerosis». Tener niveles altos de c-LDL puede contribuir a desarrollar hasta el 60% de los infartos o anginas de pecho y el 40% de los ictus, por lo que su tratamiento es de vital importancia para prevenir eventos cardiovasculares.
Las guías de práctica clínica indican que para las personas de muy alto riesgo que ya han sufrido un evento cardiovascular previo los niveles de c-LDL deben ser inferiores a 55 mg/dl y reducirse al menos un 50%, incluso por debajo de 40 mg/dl en aquellos casos que han presentado un segundo evento en dos años. A pesar de ello, sorprendentemente muchos pacientes de muy alto riesgo no llegan a alcanzar estos objetivos, como constatan varios estudios europeos como el Euroaspire, Da Vinci, Santori, y el español el Reality. Desde la Sociedad Española de Cardiología (SEC) señalan que solo un 18% los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular en Europa alcanza un nivel inferior a 55 mg/dl y, según la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), el porcentaje de control en estos pacientes en España asciende al 25%.
El origen de esta situación es multifactorial. Entre las causas más reconocidas están la inercia terapéutica y la infrautilización del arsenal de hipolipemiantes, y la falta de adherencia de los pacientes. Pero también se apuntan causas achacables a la organización del sistema sanitario y los circuitos asistenciales, o la financiación parcial o ausencia de financiación de algunos fármacos que impiden su uso generalizado.
En este sentido, Manuel Mozota, responsable del grupo de Dislipemias de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), resalta la importancia de ser ambiciosos en la búsqueda de los objetivos de LDL, pues «se sabe que reducir 40 mg/dl el LDL disminuye el riesgo cardiovascular un 22%. Sobre todo, en prevención secundaria no es solo cuanto más mejor, sino también cuanto antes baje mejor».
Actualmente, el tratamiento estándar en pacientes con ECVA son las estatinas; un fármaco hipolipemiante que reduce el c-LDL en sangre. Sin embargo, el tratamiento mediante estatinas no siempre es suficiente y, en ocasiones, es necesario que se tomen en combinación con otros fármacos. Entre estos nuevos tratamientos comercializados para tratar el colesterol, destacan por su potencia los medicamentos inyectables inhibidores de PCKS9 (iPCSK9). Sin embargo, no están al alcance de todos los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, pues el sistema sanitario solo los financia si el nivel de c-LDL de estos pacientes supera los 100 mg/dl pese al tratamiento con estatinas a dosis máximas, quedando sin opción a ellos el grupo de pacientes con niveles de c-LDL entre 55 y 100 mg/dl que, tras probar los tratamientos orales estatinas y ezetimiba, carecen de más opciones terapéuticas dentro de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud.
Según Agustín Blanco, responsable de la Unidad de Lípidos y Arteriosclerosis del Hospital 12 de octubre de Madrid y vocal de la Sociedad Española de Arteriosclerosis, se calcula que en torno a un 40% de los pacientes considerados de muy alto riesgo cardiovascular están hoy en día sin tener bajo control sus niveles de c-LDL y sin poder acceder a los últimos tratamientos disponibles, con el riesgo asociado que ello conlleva.
Los expertos apuestan por iniciar en estos pacientes graves una terapia combinada con estatinas para actuar de forma precoz para no perder el paciente. Asimismo, lamentan la infrautilización de la ezetimiba ya que, según indican, su uso está aumentando de forma progresiva, pero todavía es insuficiente, y subrayan la necesidad de financiar también otros fármacos como ácido bempedoico o el nuevo inyectable inclisirán.
Estos fármacos, con resultados inéditos en la reducción del LDL, han evidenciado importantes beneficios en prevención cardiovascular; además de evitar eventos, consiguen reducir las placas de ateroma y estabilizarlas. «Cuando se utilizan de forma precoz se consiguen reducciones de LDL en los primeros días, algo impensable con otras terapias», apunta la cardióloga Rosa Fernández Olmo, presidenta de la Asociación de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología y cardióloga del Hospital de Jaén; quien añade que, «incluso han demostrado que cuando se dejan de utilizar el riesgo cardiovascular aumenta».
Por todo ello, estos expertos coinciden en reafirmar la necesidad de que muchos más pacientes puedan acceder a las nuevas terapias hipolipemiantes para poder bajar su umbral de riesgo y manifiestan que tanto el Ministerio de Sanidad como las autonomías deberían tener más flexibilidad y no fijarse solo en el nivel de LDL, ya que hay pacientes con niveles de entre 55 y 100 mg/dl que son considerados de alto y muy alto riesgo cardiovascular y que siguen sin poder acceder a tratamientos financiados para reducir su riesgo cardiovascular.
FUENTES:
- La ‘zona gris’ de los pacientes con EVA para los que no hay opciones. Diario médico.com. 21 de junio de 2023. Disponible en: https://www.diariomedico.com/medicina/cardiologia/la-zona-gris-de-los-pacientes-con-eva-para-los-que-no-hay-opciones.html