El colesterol es un lípido que se encuentra en la sangre y que está presente en todas las células del organismo. Se trata de un tipo de grasa fundamental y necesaria para nuestro organismo pues es imprescindible para la formación de la bilis, la formación de membranas celulares, la sinterización de vitamina D y de las hormonas tiroideas y sexuales.
Existen dos tipos de colesterol: el colesterol que circula junto a las lipoproteínas de alta densidad (HDL o High density lipoproteins) y el colesterol que circula junto a las lipoproteínas de baja densidad (LDL o Low density lipoproteins). El colesterol HDL (cHDL) recibe el nombre de “colesterol bueno” porque circula hasta el hígado para ser destruido a través de la bilis. Tiene un efecto protector, puesto que libera el exceso de colesterol de las paredes de los vasos sanguíneos. El colesterol LDL (cLDL) recibe el nombre de “colesterol malo” ya que cuando está elevado se produce su acumulación en las paredes de las arterias propiciando la aparición y progresión de la aterosclerosis.
Así, tener el cLDL elevado es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes, pues es el principal causante de aterosclerosis: la acumulación de placas de ateroma en las arterias.
Riesgo asociado a la aterosclerosis
Con el tiempo, esta placa de ateroma se endurece y va colapsando las arterias y reduciendo el flujo de sangre en las mismas. A veces, también puede romperse y formar un coágulo que puede bloquear la arteria por completo. La aterosclerosis es una enfermedad sistémica que afecta a arterias de diferentes localizaciones simultáneamente, pero con diferente grado de progresión. Tiende a asentarse en las arterias que irrigan el corazón (coronarias), el cerebro (carótidas, vertebrales y cerebrales) y las extremidades inferiores (iliacas y femorales).
Sus manifestaciones clínicas dependen de la localización de la afectación. En las coronarias se manifiesta por la aparición de angina de pecho estable (dolor en el pecho que aparece cuando se realiza esfuerzo físico o hay estrés emocional) o síndrome coronario agudo (SCA), que incluye la angina de pecho inestable (dolor en el pecho que aparece en reposo) y el infarto de miocardio. En el cerebro cursa clínicamente como un accidente cerebrovascular agudo o como un accidente isquémico transitorio, y los episodios repetidos pueden desembocar en una demencia multiinfarto. En las arterias periféricas, la expresión clínica es la claudicación intermitente o la isquemia aguda de los miembros inferiores[i].
Los pacientes de muy alto riesgo son aquellos que presentan enfermedad cardiovascular ateroesclerótica documentada, es decir con manifestaciones clínicas (SCA o angina estable), diabetes con daño en órgano diana, hipercolesterolemia familiar o enfermedad renal crónica grave. En estos pacientes, las guías clínicas de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) recomiendan reducir sus niveles de cLDL al menos un 50 % y que éstos sean inferiores a 55 mg/dl o incluso por debajo de 40 mg/dl en aquellos casos que han presentado un segundo evento en dos años.
A pesar de las recomendaciones de las guías, “es muy frecuente que no se alcancen esos objetivos; en un 40-50% de los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular no se logran las cifras deseadas con tratamiento optimizado de estatinas”, según confirma el Dr. José Ramón González Juanatey a Diario Médico[ii]. El estudio DA-VINCI concreta las cifras reales e indica que más del 80% de los pacientes europeos de alto y muy alto riesgo cardiovascular no llegan a alcanzar los niveles objetivo de cLDL[iii].
El Dr. Leopoldo Pérez de Isla, jefe de la Unidad de la Imagen Cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, afirma que el tratamiento de base para la hipercolesterolemia “es muy seguro y eficaz, pero no siempre alcanza los objetivos recomendados, y a veces está contraindicado en determinados pacientes”; no obstante, no se puede renunciar a reducir el colesterol, puesto que en los pacientes de más riesgo cardiovascular se ha constatado que “la disminución de c-LDL se asocia a menos infartos, ictus y mortalidad; por ello, contemplamos el empleo de los anticuerpos frente a la proteína PSCK9”.
Los inhibidores de la PCSK9 y otras terapias
La proproteína convertasa subtilisina/kexina 9 (PCSK9) es una proteína producida a nivel hepático que se une al receptor de las moléculas de colesterol LDL (cLDL) facilitando su degradación y, por tanto, manteniendo elevados los niveles de cLDL circulante.
La inhibición de la proteína PCSK9 (i-PCSK9) mediante anticuerpos monoclonales aumenta el número de receptores de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) en el hepatocito y, por lo tanto, contribuye a su destrucción. Con estos fármacos, empleados solos o añadidos a otros tratamientos hipolipemiantes (como estatinas o inhibidores de la absorción intestinal de colesterol), se ha observado una reducción del colesterol muy importante que permite mantener los niveles de cLDL de la mayoría de los pacientes en los niveles recomendados por las guías de práctica clínica[iv].
La evidencia más actual sobre los i-PCSK9 son los últimos resultados del ensayo Huygens, publicados recientemente en JACC: Cardiovascular Imaging[v], que confirman que, tras un SCA, su adición al tratamiento con estatinas aporta una mayor estabilización y reducción de la placa aterosclerótica coronaria, y, por consiguiente, la disminución de eventos y un efecto en la reducción de los niveles de c-LDL muy precoz (28,1 frente a 87,2 mg/dl en placebo). Entre otros resultados, también se observó una mayor regresión del volumen porcentual de ateroma.
Estos datos demuestran la necesidad de promover el uso de tratamientos terapéuticos más efectivos que han demostrado reducir el cLDL entre aquellos pacientes que han sufrido un SCA reciente y que, por tanto, tienen un mayor riesgo de volver a sufrir otro evento de la misma índole. Están pendientes de aprobación nuevas terapias que complementarán las ya existentes, con el objetivo de que los pacientes puedan acceder al mejor tratamiento indicado para ellos.
[i] Lahoz, Carlos; Mostaza, Jose M. La aterosclerosis como enfermedad sistémica. Revista Española de Cardiología (REC). DOI: 10.1157/13099465
[ii] “La ‘vacuna’ del colesterol abre la puerta a una nueva prevención cardiovascular”. Diario Médico. 6 de mayo de 2022. Disponible en: https://www.diariomedico.com/medicina/cardiologia/la-vacuna-del-colesterol-abre-la-puerta-una-nueva-prevencion-cardiovascular.html?check_logged_in=1
[iii] Stock J. DA VINCI study: Change in approach to cholesterol management will be needed to reduce the implementation gap between guidelines and clinical practice in Europe. Atherosclerosis. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2020.09.023
[iv] José López-Sendón, Almudena Castro, Regina Dalmau. Una historia resumida. La inhibición de la PCSK9 y su desarrollo clínico. Revista Española de Cardiología Suplementos. Volume 17, Supplement A, 2017, pages 10-15, ISSN 1131-3587, https://doi.org/10.1016/S1131-3587(19)30011-1
[v] Nicholls SJ, Kataoka Y, Nissen SE, et al. Effect of Evolocumab on Changes in Coronary Plaque Phenotype and Burden in Statin-Treated Patients Following Myocardial Infarction [published online ahead of print, 2022 Mar 16]. JACC Cardiovasc Imaging. 2022;1936-878X. doi:10.1016/j.jcmg.2022.03.002